Корневая причина это

После прохождения курса участники:

1. Поймут важность сообщения и расследования происшествий и необходимость выявления их корневых причин;

2. Научатся вести расследование происшествий, используя простой пошаговый процесс:

   • Сообщение о происшествиях и первоочередные действия;

   • Сбор и анализ фактов;

   • Реконструкция последовательности событий – построение временной шкалы;

   • Выявление причин происшествий и подтверждение их верности;

   • Разработка корректирующих и предупреждающих мероприятий;

   • Создание отчета о происшествиях;

   • Извлечение уроков из происшествий.

3. Научатся безошибочно определять непосредственные и корневые причины с помощью наиболее успешно зарекомендовавших себя методик:

   • 5 Почему (анализ изменений),

   • Дерево причинно-следственных связей,

   • Метод рыбьей кости Ишикавы,

   • SCAT (техника систематического анализа причин),

   • Барьерный метод Bowtie;

4. Смогут создавать логичные отчеты о происшествиях;

5. Смогут разрабатывать эффективные корректирующие и предупреждающие мероприятия на основе результатов расследований и анализа корневых причин для устранения причин и предотвращения подобных происшествий в будущем;

6. Смогут улучшить культуру безопасности в компании с помощью извлечения эффективных  уроков из происшествий

7. Смогут экономить время и деньги компании за счет предотвращения повторения подобных происшествий в будущем.

1. Необходимость расследования происшествий и потенциально опасных ситуаций и определения корневых причин:

   • Как и почему выявление корневых (системных) причин, лежащих в основе происшествий, позволяет предотвращать происшествия

   • Почему правильное определение причин позволяет экономить деньги компании

2. Обзор этапов процесса расследования и определения причин происшествий

3. Сообщение о происшествии и первоочередные действия

4. Кто должен заниматься расследованием происшествий и почему:

   • Состав комиссии по расследованию происшествий

   • Качества руководителя комиссии по расследованию происшествий

5. Важность точной формулировки происшествия и планирования расследования для получения более точных результатов

6. Сбор фактов – определение возможных источников вещественных доказательств и информации

7. Проведения опроса свидетелей (подготовка вопросов, где, когда, как, запись показаний, стиль).

   • Психология свидетеля

   • Методика проведения опроса

   • Практическое упражнение –  практика проведения интервью

8. Методы определения последовательности событий, которые привели к происшествию (анализ хронологии / создание раскадровки и временной шкалы происшествия)

   • Практическое упражнение (работа в группах) –  создание временной шкалы происшествия

9. Типы причин: физические, человеческие, системные

   • ​Практическое упражнение –  определение типов причин

10. Использование аналитических методов для анализа непосредственных и корневых причин

    • Ознакомление с методикой «Пять почему» – анализ изменений и ее практическим применением

    • ​Ознакомление с методикой «Дерево причин» на основе «Пять почему» и ее практическим применением

    • Практическое упражнение (работа в группах) –  определение корневых причин несчастного случая, используя методики «Пять почему» и «Дерево причин»

    • Ознакомление с методикой Ишикава на основе «Пять почему» и ее практическим применением

    • Практическое упражнение (работа в группах) – определение корневых причин несчастного случая, используя методику Ишикавы

    • Ознакомление с методикой SCAT (техника систематического анализа причин) как инструмента для анализа корневых причин и ее практическим применением

    • Ознакомление с барьерными методами анализа происшествий «швейцарский сыр», bow tie для анализа корневых причин и их практическим применением

    • Практическое упражнение (работа в группах) – определение причин для несчастного случая, связанного с производством, с помощью методики bowtie

11. Формирование выводов, разработка эффективных корректирующих рекомендаций для предотвращения повторения подобных происшествий в будущем

    • Практическое упражнение (работа в группах) – определение корректирующих и превентивных действий для происшествия

12. Распространение уроков из происшествий. Внедрение рекомендаций и проверка выполнения

13. ЭКЗАМЕН – практическая часть (работа в группах) –  расследование несчастного случая и определение непосредственных и корневых причин для происшествия в замкнутом пространстве

14. ЭКЗАМЕН – теоретическая письменная часть, вопросы множественного выбора